第63条の3
法第16条の規定による特別一時金についての裁定の請求は、次の各号に掲げる事項を記載した請求書を社会保険庁長官に提出することによつて行わなければならない。
一
氏名、生年月日及び住所
二
基礎年金番号
三
受給権者が受ける権利を有する経過措置政令第132条各号に掲げる給付の名称、当該給付に係る制度の名称及びその管掌機関並びにその支給を受けることとなつた年月日
四
公的年金制度の加入期間を有する者及び次に掲げる者にあつては、その旨
イ 令第14条に定める期間を有する者
ロ 合算対象期間を有する者
五
次に掲げる者にあつては、その旨
イ 昭和六十年改正法附則第12条第1項第8号から第19号までの規定に該当する者
ロ 昭和六十年改正法附則第15条第1項又は第2項の規定に該当する者
ハ 昭和六十年改正法附則第18条第1項の規定に該当する者
六
特別一時金の払渡しを受ける方法及び払渡しを希望する機関並びに払渡しを受ける機関に金融機関を希望する者にあつては、預金通帳の記号番号
２
前項の請求書には、次の各号に掲げる書類を添えなければならない。
一
国民年金手帳（国民年金手帳を添えることができないときは、その事由書）
二
前項第3号に規定する給付の年金証書又はこれに準ずる書類
三
受給権者の障害の状態を明らかにすることができる書類
四
共済組合の組合員又は私学教職員共済制度の加入者であつた期間を有する者にあつては、当該共済組合（存続組合及び指定基金を含む。）又は日本私立学校振興・共済事業団が様式第1号により当該期間を確認した書類
五
令第14条に定める期間を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類
六
合算対象期間（昭和六十年改正法附則第8条第5項（同項第3号から第4号の2まで及び第6号から第7号の2までに限る。）の規定により合算対象期間に算入される期間を除く。）を有する者にあつては、当該期間を明らかにすることができる書類
七
昭和六十年改正法附則第12条第1項第8号、第10号、第12号、第14号又は第16号の規定に該当する者（同号の規定に該当する者であつて退職共済年金を受けることができるものを除く。）にあつては、当該事実について共済組合が確認した書類
八
昭和六十年改正法附則第12条第1項第9号、第11号、第13号又は第15号から第19号までの規定に該当する者（同項第16号の規定に該当する者にあつては、退職共済年金を受けることができるものに限る。）にあつては、これらの規定に規定する年金たる給付を受ける権利について裁定又は支給決定を受けたことを明らかにすることができる書類
九
払渡しを受ける機関に金融機関を希望する者にあつては、預金通帳の記号番号についての当該払渡希望金融機関の証明書