社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程

（昭和二十三年十二月十三日厚生省令第56号）

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最終改正：平成一五年九月三〇日厚生労働省令第150号


　社会保険診療報酬請求書審査委員会規程を、次のように定める。

第1条 　社会保険診療報酬請求書審査委員会（以下「審査委員会」という。）及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会（以下「特別審査委員会」という。）に関しては、社会保険診療報酬支払基金法（昭和二十三年法律第129号。以下「法」という。）に規定するものの外、この規程の定めるところによる。

第2条 　審査委員会において、診療報酬請求書の審査（その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第3項を除き、以下同じ。）の決定をなす場合には、審査委員の二分の一以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。
２ 　審査委員会において、審査のため必要ある場合には、審査委員の担当を定めて、あらかじめ審査をすることができる。
３ 　審査委員会は、その審査について不服の申出があった場合に再審査を行うため、その定めるところにより、再審査部会を置くものとする。

第3条 　審査委員会は、毎月分につき、前月分の診療報酬請求書を、その月の末日までに審査しなければならない。

第4条 　審査委員会は、前条の審査をするときは、次の表の上欄に掲げる診療報酬請求書について、それぞれ同表の下欄に掲げる法律の規定、契約又は法第15条第3項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところに基づき、診療報酬請求の適否を審査するものとする。
一 保険医療機関若しくは保険薬局、健康保険法（大正十一年法律第70号）第63条第3項第2号、船員保険法（昭和十四年法律第73号）第28条第5項第2号若しくは老人保健法（昭和五十七年法律第80号）第25条第3項第2号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局又は健康保険法第88条第1項に規定する指定訪問看護事業者（以下「指定訪問看護事業者」という。）の提出する診療報酬請求書 健康保険法第70条第1項、第72条第1項、第76条第2項若しくは第3項、第85条第2項、第88条第4項若しくは第90条第1項、船員保険法第28条ノ二第2項若しくは第28条ノ四第2項若しくは第3項若しくは国民健康保険法（昭和三十三年法律第192号）第45条第3項（これらの法律の規定をこれらの法律の他の規定又は他の法律において準用し、又は例による場合を含む。）若しくはそれぞれの契約、老人保健法第30条第1項、第31条の2第2項若しくは第4項、第31条の3第2項若しくは第3項若しくは第46条の5の2第4項又は法第15条第3項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところ
二 法第15条第2項に掲げる規定に基づき診療報酬を請求する医療機関その他の者（以下「指定医療機関」という。）の提出する診療報酬請求書 生活保護法（昭和二十五年法律第144号）第52条、身体障害者福祉法（昭和二十四年法律第283号）第19条の4、児童福祉法（昭和二十二年法律第164号）第21条の2（同法第21条の9第8項及び母子保健法（昭和四十年法律第141号）第20条第6項において準用する場合を含む。）、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第117号）第14条、結核予防法（昭和二十六年法律第96号）第36条第2項及び第39条、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成十年法律第114号）第41条、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第123号）第29条の6若しくは第32条第2項、麻薬及び向精神薬取締法（昭和二十八年法律第14号）第58条の14又は戦傷病者特別援護法（昭和三十八年法律第168号）第14条（同法第20条第3項及び同法附則第11項において準用する場合を含む。）

第5条 　診療内容又は診療報酬請求の適否につき疑問を生じた場合において、当該診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求める必要があるため法第18条の規定により地方社会保険事務局長の承認を受けようとするときは、次の事項を具して申請しなければならない。
一 　診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の氏名又は名称及び住所又は所在地
二 　出頭及び説明、報告又は書類の提出を求める理由
三 　審査上必要な方法

第5条の2 　前条の審査の結果診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときは、審査委員会は、診療担当者については、その所在する区域を管轄する地方社会保険事務局に置かれた地方社会保険医療協議会に、指定訪問看護事業者又は指定医療機関については、その所在する区域を管轄する地方社会保険事務局長に、遅滞なくこれを通報しなければならない。

第6条 　法第19条の規定によって、社会保険診療報酬支払基金（以下「基金」という。）において、診療担当者に対し診療報酬の支払を一時差し止める旨の決定をしたときは、基金は、遅滞なく、当該診療担当者及びその審査委員会の所在する区域を管轄する地方社会保険事務局に置かれた地方社会保険医療協議会に対して、その旨を通知しなければならない。

第7条 　審査委員会に委員の互選による審査委員長一人及び副審査委員長若干人を置く。
２ 　審査委員長は、会務を総理し、審査委員会を代表する。
３ 　副審査委員長は、審査委員長の定めるところにより、審査委員長を補佐して会務を掌理し、審査委員長に事故があるときはその職務を代理し、審査委員長が欠員のときはその職務を行う。

第8条 　審査委員は、幹事長がこれを委嘱する。
２ 　幹事長は、審査委員に欠員が生じたときは、補欠審査委員を委嘱する。

第9条 　審査委員の任期は、二年とする。但し、補欠審査委員の任期は、前任者の残任期間とする。
２ 　幹事長は、審査委員が職務を怠り又は職務の遂行に堪えないときは、任期内でもこれを解嘱することができる。

第10条 　削除

第11条 　審査委員会は、審査委員長がこれを招集するものとする。

第12条 　審査委員会の事務は、基金の従たる事務所の職員がこれを処理する。

第13条 　第2条から前条までの規定は、特別審査委員会について準用する。この場合において、第2条第1項中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、同条第3項中「置くものとする」とあるのは「置くことができる」と、第3条中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、第4条中「診療報酬請求書」とあるのは、「診療報酬請求書のうち法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定めるもの」と、第5条中「法第18条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第18条」と、「地方社会保険事務局長」とあるのは「厚生労働大臣」と、第6条中「法第19条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第19条」と、「当該診療担当者及びその審査委員会」とあるのは「当該診療担当者及びその者」と、第8条及び第9条中「幹事長」とあるのは「理事長」と、前条中「従たる事務所」とあるのは「主たる事務所」と、それぞれ読み替えるものとする。

　　　附　則

　この規程は、公布の日から施行し、昭和二十三年八月一日から適用する。
　　　附　則　（昭和二四年七月七日厚生省令第28号）　抄

１ 　この省令は、公布の日から施行し、昭和二十四年六月一日から適用する。

　　　附　則　（昭和二五年七月一二日厚生省令第41号）

　この省令は、公布の日から施行する。
　　　附　則　（昭和二七年九月二五日厚生省令第40号）

　この省令は、公布の日から施行し、昭和二十七年九月一日から適用する。
　　　附　則　（昭和二九年八月七日厚生省令第50号）

　この省令は、公布の日から施行する。
　　　附　則　（昭和三二年六月二五日厚生省令第28号）

　この省令は、公布の日から施行する。
　　　附　則　（昭和三八年八月六日厚生省令第39号）

　この省令は、公布の日から施行する。
　　　附　則　（昭和三八年一一月一日厚生省令第46号）　抄

（施行期日）
１ 　この省令は、公布の日から施行する。
（社会保険診療報酬請求書審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置）
８ 　この省令の施行前に行なわれた法による改正前の戦傷病者戦没者遺族等援護法（昭和二十七年法律第127号）の規定による更生医療の給付又は法による改正前の未帰還者留守家族等援護法（昭和二十八年法律第161号）の規定による療養の給付に関しては、この省令による改正前の社会保険診療報酬請求書審査委員会規程第4条の規定は、なお、その効力を有する。

　　　附　則　（昭和三九年七月九日厚生省令第33号）　抄

（施行期日）
１ 　この省令は、昭和三十九年十月一日から施行する。ただし、第2条及び附則第2項の規定は、公布の日から施行する。

　　　附　則　（昭和四〇年九月三〇日厚生省令第44号）　抄

１ 　この省令は、昭和四十年十月一日から施行する。

　　　附　則　（昭和四〇年一二月二八日厚生省令第55号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、昭和四十一年一月一日から施行する。

　　　附　則　（昭和四五年一月二六日厚生省令第3号）　抄

１ 　この省令中第1条から第6条まで並びに第13条第3項及び第4項の規定は公布の日から、その他の規定は昭和四十五年二月一日から施行する。

　　　附　則　（昭和四七年一〇月三〇日厚生省令第52号）

　この省令は、公布の日から施行する。
　　　附　則　（昭和四七年一一月二一日厚生省令第53号）　抄

（施行期日）
１ 　この省令は、昭和四十八年一月一日から施行する。

　　　附　則　（昭和四九年一〇月一一日厚生省令第38号）

１ 　この省令は、公布の日から施行し、昭和四十九年九月一日から適用する。
２ 　昭和四十九年九月一日前に行われた公害に係る健康被害の救済に関する特別措置法（昭和四十四年法律第90号）第5条第2項の規定に基づく診療報酬請求の審査に関しては、なお従前の例による。

　　　附　則　（昭和五二年九月二六日厚生省令第41号）

　この省令は、昭和五十二年十一月一日から施行する。
　　　附　則　（昭和五六年二月二一日厚生省令第8号）

　この省令は、昭和五十六年三月一日から施行する。
　　　附　則　（昭和五八年二月一日厚生省令第5号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、公布の日から施行する。

（社会保険診療報酬請求書審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置）
第4条 　この省令の施行前に行われた老人保健法（昭和五十七年法律第80号）附則第6条の規定による改正前の老人福祉法（昭和三十八年法律第133号）の規定による老人医療費の支給に関しては、第3条の規定による改正前の社会保険診療報酬請求書審査委員会規程第4条の規定は、なお、その効力を有する。

　　　附　則　（昭和五九年九月二二日厚生省令第49号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、昭和五十九年十月一日から施行する。

　　　附　則　（昭和六三年三月一九日厚生省令第12号）

　この省令は、昭和六十三年六月一日から施行し、同日以降の診療に係る診療報酬請求書の審査について適用する。
　　　附　則　（昭和六三年三月三〇日厚生省令第22号）

　この省令は、昭和六十三年四月一日から施行する。
　　　附　則　（昭和六三年四月八日厚生省令第29号）　抄

１ 　この省令は、精神衛生法等の一部を改正する法律の施行の日（昭和六十三年七月一日）から施行する。

　　　附　則　（平成四年二月二九日厚生省令第2号）

　この省令は、平成四年四月一日から施行する。
　　　附　則　（平成六年九月九日厚生省令第56号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、平成六年十月一日から施行する。

（ 社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置）
第24条 　この省令の施行前に行われた食事の提供に係る診療報酬請求書の審査、改正法第2条の規定による改正前の船員保険法（昭和十四年法律第73号）第28条第3項第2号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局による診療に係る診療報酬請求書の審査、改正法第3条の規定による改正前の国民健康保険法（昭和三十三年法律第192号）第36条第4項に規定する療養取扱機関による診療に係る診療報酬請求書の審査及び改正法第4条の規定による改正前の老人保健法（昭和五十七年法律第80号）第31条の2第1項に規定する特定療養費に係る療養に係る診療報酬請求書の審査に関しては、この省令による改正前の 社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程（以下「旧規程」という。）第4条の規定は、なお、その効力を有する。この場合において、旧規程第4条の表の上欄中「船員保険法」とあるのは「健康保険法等の一部を改正する法律（平成六年法律第56号。本表において「改正法」という。）第2条の規定による改正前の船員保険法」と、同表の下欄中「老人保健法」とあるのは「改正法第4条の規定による改正前の老人保健法」とする。

　　　附　則　（平成七年五月一五日厚生省令第33号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、平成七年七月一日（以下「施行日」という。）から施行する。

　　　附　則　（平成七年六月三〇日厚生省令第47号）　抄

１ 　この省令は、平成七年七月一日から施行する。

　　　附　則　（平成一〇年三月二七日厚生省令第33号）

　この省令は、平成十年四月一日から施行する。
　　　附　則　（平成一〇年一二月二八日大蔵省・厚生省・農林水産省・通商産業省令第1号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、平成十一年四月一日から施行する。

　　　附　則　（平成一一年一一月一日厚生省令第91号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、平成十二年四月一日から施行する。

（老人保健施設療養費等の請求に関する省令の廃止に伴う経過措置）
第2条 　この省令の施行の日（以下「施行日」という。）前に行われた施設療養（介護保険法施行法（平成九年法律第124号）第24条の規定による改正前の老人保健法（昭和五十七年法律第80号。以下「旧老健法」という。）第46条の2第1項に規定する施設療養をいう。附則第14条において同じ。）に関する請求については、なお従前の例による。

（ 社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置）
第14条 　施行日前に行われた施設療養及び旧老健法第46条の5の2第1項に規定する指定老人訪問看護事業者による指定老人訪問看護（附則第26条において「指定老人訪問看護」という。）に係る診療報酬請求書の審査に関しては、なお従前の例による。

　　　附　則　（平成一二年三月二九日厚生省令第52号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、平成十二年四月一日から施行する。

（申請等に関する経過措置）
第6条 　この省令の施行の際に、この省令による改正前のそれぞれの省令の規定によりされている申請、届出その他の行為でこの省令の施行の日においてこれらの行為に係る行政事務を行うべき者が異なることとなるものは、この省令の施行の日以後における改正後のそれぞれの省令の適用については、改正後のそれぞれの省令の相当規定によりされた申請、届出その他の行為とみなす。
２ 　この省令の施行前に改正前のそれぞれの省令の規定により都道府県知事に対し届出、報告その他の手続をしなければならない事項で、この省令の施行の日前にその手続がされていないものについては、これを、改正後のそれぞれの省令の相当規定により相当の機関に対して届出、報告その他の手続をしなければならない事項についてその手続がされていないものとみなして、この省令による改正後のそれぞれの省令の規定を適用する。

　　　附　則　（平成一二年一〇月二〇日厚生省令第127号）　抄

（施行期日）
１ 　この省令は、内閣法の一部を改正する法律（平成十一年法律第88号）の施行の日（平成十三年一月六日）から施行する。

　　　附　則　（平成一四年九月五日厚生労働省令第117号）　抄

（施行期日）
第1条 　この省令は、平成十四年十月一日から施行する。

　　　附　則　（平成一五年九月三〇日厚生労働省令第150号）　抄

（施行規則）
１ 　この省令は、平成十五年十月一日から施行する。


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