第80条ノ三
行方不明手当金ノ支給ヲ受ケントスル者ハ次ニ掲グル事項ヲ記載シタル請求書ヲ地方社会保険事務局長等ニ提出スベシ
一
請求者ノ氏名、生年月日及住所
二
行方不明ト為リタル者ノ被保険者証ノ記号番号、氏名、生年月日及住所
三
行方不明ト為リタル者ト請求者トノ続柄又ハ関係
四
被保険者又ハ被保険者タリシ者ノ行方不明ト為リタル日及行方不明ト為リタル原因
五
被保険者又ハ被保険者タリシ者ノ行方不明タリシ期間
六
請求ニ係ル期間内ニ船舶所有者ヨリ報酬ガ支払ハルベキトキハ其ノ期間及其ノ額
七
請求者ト同順位ノモノアルトキハ其ノ者ノ氏名、生年月日及住所並ニ其ノ者ト行方不明ト為リタル者トノ続柄又ハ関係
○２
前項ノ請求書ニハ左ニ掲グル書類ヲ添付スベシ但シ第1号、第4号及第5号ニ掲グル書類ハ最初ニ行方不明手当金ノ支給ヲ受ケントスル場合以外ノ場合ニ於テハ之ヲ添付スルコトヲ要セズ
一
前項第4号ニ掲グル事項ニ関スル地方運輸局ノ長ノ証明書
二
前項第5号ニ掲グル事項ニ関スル地方運輸局ノ長ノ証明書
三
前項第6号ニ掲グル事項ニ関スル船舶所有者ノ証明書
四
請求者ガ被保険者又ハ被保険者タリシ者ノ曾祖父母ナルトキハ被保険者ガ行方不明ト為リタル当時其ノ者ト同一ノ世帯ニ属シタルコトヲ証スベキ書類
五
請求者ガ被保険者又ハ被保険者タリシ者ノ孫（第17条ノ三ノ規定ニ依リ届出タル被扶養者タル孫及被扶養者タリシ孫ヲ除ク）ナルトキハ被保険者ガ行方不明ト為リタル当時其ノ者ニ依リ生計ヲ維持シタルコトヲ証スベキ書類